近日,科室收治了一位急诊送来的李大爷,在李大爷来院前一天傍晚在遛弯时突然摔倒在地,一侧肢体很快不能活动,口角歪斜,言语含糊,家人发现后马上送来我院,急诊做了CT没有发现脑出血,做了心电图发现心跳不规律,时快时慢,当即考虑是房颤相关的脑梗死。李大爷平时有高血压,但是长期规律口服降压药,血压控制平稳,每年单位体检血压、血脂、血糖都正常,从不吸烟饮酒,脑动脉和颈动脉超声发现了一些斑块,但血管没有狭窄,体检心电图也没有发现异常。那么李大爷中风的原因是什么呢?
临床上我们经常见到一类中风患者没有明确的血管病危险因素,比如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等,或者头颈部的动脉没有明显的狭窄和斑块,但依然得了中风。这类中风的病因并不是我们常说的动脉粥样硬化性脑血管狭窄,罪魁祸首是隐藏在心脏里面突然脱落的栓子,栓子脱落堵塞了脑部的供血动脉,脑部因缺血缺氧出现中风表现。
这类中风并不少见,每6例中风患者中就有1例,在任何时间点都能发病,可以在活动中也可以在休息时出现,发病前可能有心慌、胸闷等不适,也可能没有任何征兆,发病突然,病情发展迅速,几分钟内即可出现肢体瘫痪、言语不清、口角歪斜、看东西不清楚等表现,严重时可能突然昏迷,需要马上送往就近医院进行溶栓或取栓等相关治疗。
那么心脏的栓子又从何而来呢?心脏从结构上可以分为心房和心室两部分,正常情况下心脏规律地跳动,随着心脏的收缩,血液快速从心房流入心室,再从心室射出供应全身的动脉,在快速的血流中不会形成血栓。但是心房的一个隐蔽角落名叫心耳的结构内,血流容易形成湍流。心耳像是心房伸出的小鸡翅膀或者是菜花样的结构,血液最容易瘀滞,当心脏跳动不规律,如发生房颤时,心房内的血流不能快速流入心室,在心耳内瘀滞,可能形成血栓,房颤的时间越长,血栓形成的风险越高,栓子脱落的风险也越高。因此发现房颤后需要及时治疗,如果是新发现的房颤,尽量在48小时内使用药物恢复成正常规律的心跳,如果48小时内不能恢复,需要酌情使用抗凝药物或者手术消除房颤、切除心耳预防血栓。得了中风后更需要处理房颤、预防血栓扩大,因为这类中风容易复发,造成更严重的神经功能损害。
需要注意的是,房颤有时十分狡猾,做心电图可能是正常的,平时也没有心慌胸闷的表现,使人掉以轻心,需要做更长时间的心电监测才能抓到,比如24小时或更长时间的动态心电图(holter)检查。如果没有条件做holter检查,心脏超声也是发现房颤的一种手段,如果发现左心房扩大可能提示房颤,常摸脉搏也有助于发现房颤。尤其对于老年人,房颤的发生率随着年龄增长是逐渐升高的,更需要我们引起重视。