高兴莲 赵友娟

（华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室湖北武汉430022）

摘要：为了更好地配合发育性髋关节矫形重建手术，文总结了129例患儿手术的洗手护士和巡回护士的配合经验：1.特殊的器械准备。 2.手术体位及麻醉体位正确摆放。3.输液种类的选择。4.预防交叉感染的措施。5.人字石膏固的定时的护理。

关键词：髋关节脱位矫形重建术手术中护理

发育性髋关节脱位又称髋关节发育不良，是常见的四肢畸形。髋臼在1.5岁前的发育塑形潜力最大，5岁之后难以预料，约在8岁时基本停止[ 1 ]。因此发育性髋关节脱位应早发现，早诊断，早手术，才能取得较好的效果。我院自2001年元月至2003年元月共做发育性髋关节脱位矫形重建手术129例，平均随访12个月，效果良好。

临床资料：

本组129例，男57例、女72例，年龄1~ 12岁，平均年龄4.8岁；≤5岁92例，≥ 5~12岁37例。髋臼指数≥30° 75例，≥45°52例。行salter截骨术20例，行salter骨盆截骨+股骨旋转截骨及股骨短缩截骨+钢板内固定术69例，行pemberton截骨术13例，行pemberton髋臼成形+股骨旋转截骨及股骨短缩截骨+钢板内固定术27例。随访8~20个月，平均12个月，效果良好。

术前准备

①术前2周行骨牵引：为了取得良好的手术效果，防止股骨头坏死的并发症发生，患儿术前2周必须进行股骨髁骨牵引或小腿皮牵引，重量以每岁1kg为宜，直到大转子达到nelaton线上床边X线片股骨头达到髋臼水平[2]方可手术。②术前影像资料准备：骨盆正位X光片、髋外展内旋位X光片、螺旋CT三维片、透视床、C型臂X光机。③特殊器械准备：小儿髋臼拉钩1套（4个）、弧形髋臼凿4个（含不同型号）、电锯、电钻、1.~1.5mm 克氏针各2枚、4孔钛合金钢板1个、线锯一套、0.8~1.2mm 钢丝一套、骨腊、显影纱布10—30块。

3手术体位及麻醉

仰卧位，患侧臀部垫高15~30°。≤6岁患儿行气管内插管，＞6岁患儿行连续硬膜外麻醉。

4手术方法及配合

4.1 .salter截骨术：该手术除了使股骨复位之外，主要使异常的髋臼方向变为正常的生理方向，相对增加了髋臼深度，使股骨头与髋臼达到同心。适用于1~6岁髋关节脱位的患儿，髋臼指数＜45°，股骨头大小与髋臼基本适应[2]。

4.1.1 在髋关节前外侧切开皮肤，皮下组织及深筋膜，肌层，小功率电灼止血，递甲状腺拉钩于助手拉开肌层，用骨膜分离器分离，显影纱布压迫止血。切开关节囊，用解剖剪清除关节囊前方的脂肪组织，11号尖刀片T型切开关节囊，髋臼拉钩拉开，检查髋臼及股骨头的病变情况。切断圆韧带，切除髋臼内粘连组织，必要时用病灶刮进行清理，加深髋臼。

4.1.2 复位股骨头：股骨头复位，游离关节囊后，切除多余的关节囊，用可吸收线进行等缩缝合，髋关节内收，屈曲不发生脱位为佳。

4．2 salter骨盆截骨+股骨旋转截骨及股骨短缩截骨+钢板内固定术：

4．2．1.salter骨盆截骨: 用线锯自坐骨切迹至髂前下棘的上缘做垂直截骨，用巾钳将截骨的远端向下，向前，向外牵开，截骨近端，巾钳固定不动，取下髂骨翼，去掉骨皮质，嵌入截骨间隙，并用1.2mm 或.1.5mm 的两枚克氏针固定。（针长10cm即可）。

4.2.2 股骨旋转截骨及股骨短缩截骨+钢板内固定术：当前倾角≥45°时于小转子下用丝锯截骨，近截骨端内旋或远截骨端外旋，电钻钻孔，用4孔钛合金钢板进行内固定。如果患儿年龄较大，脱位较严重（Ⅲ°或Ⅳ°）亦在小转子下截骨，缩短2cm后再用钢板固定。

4.2.3术中C型臂X光照片，检查髋臼矫形重建后的效果。

4.3.pemberton截骨术：是从“Y”形软骨为轴的髂骨不完全截骨，适用于髋臼浅且徒直的严重发育不良，尤其是脑瘫所致的髋臼外缘发育不良[3]

4.3.1弧形截骨：在髋臼上缘上1.5cm平行髋臼顶，用弧形髋臼凿向后、向下斜坡形截骨，直到坐骨大切迹的前方。

4.3.2 截骨面嵌入楔形骨块：从髂骨上棘上方取髂骨一块，骨蜡止血，去掉骨皮质协助术者用电锯把取下的髂骨分割成2—3块楔型骨，器械护士注意保护骨源，禁止浸泡在盐水中。将楔型骨块嵌入截骨面，使髋臼保持矫形的位置，股骨头复位。

4.4. pemberton截骨术+股骨旋转截骨及股骨短缩截骨+钢板内固定术：脱位较高的患儿可行小转子用线锯截骨，缩短2cm后，4孔钢板内固定。

4.4.1. 术中X光下监测，至到复位良好，达到预期的手术效果。

4.5. 缝合切口，用1/0可吸收线缝合关节囊，置1引流管，逐层缝合切口。

5手术护岁的婴幼儿，不易配合手术，故常规采用气管内麻醉。因小儿头和舌较大，下颚小，颈短，这些解剖特点增加了插管的难度[4]。巡回护士在患儿的肩下垫一小软枕，使头轻微后展可以提高喉镜的视野为标准。＞6岁患儿术前做好心理护理，因懂事比较配合，常规采用复合麻醉（连续硬膜外麻醉+术中镇静），协助麻醉师正确摆放体位姿势是硬膜外麻醉成功的关键，仰卧位，患侧向下，屈髋，屈膝，颈部不屈。巡回护士站在麻醉师的对侧，用身体和双手保护、固定患儿姿势不变，同时又可防止坠床。

手术体位摆放

髋关节发育不良的患儿在术中行C型臂X光照射，检查髋臼截骨复位情况，术前要选择透视房间，透视床，根据患儿的身体摆放时避开手术床的中柱，髋部可上移距手术床中柱20cm或下移距手术床中柱20cm，若行下移20cm，手术床腿板与背板间的一棱形空隙要用致密的理要点

5.1 麻醉时体位姿势

≤6可透视的床板或纸板封住，否则影响术中透视看片的效果。髋部垫高15—30°,可有效暴露手术野。

准确计算输入量

小儿术中输液十分重要，过多易引起心衰和肺水肿，过少可造成血压下降，心率增快等。由于麻醉后引起血管扩张，对存在的脱水、失血的患儿，可致患儿循环不稳，亦有大量文献报道，许多麻醉药物可影响病人的体液和电解质平衡。早在1961年，shries就发现手术时使功能性的细胞外液减少[4]。在麻醉前，我们常规输入一定量的平衡液，以纠正术前禁食、禁水所致的脱水。对该类手术的患儿输注原则为：≤4周岁的患儿：麻醉前输注25ml平衡液，以补充和纠正脱水。术中以每小时8ml/kg输入平衡液, 必要时才可用血浆代用品（6%贺斯）。＞4周岁的患儿：麻醉前输注10ml-15ml平衡液，术中以每小时8ml/kg输入平衡液，必要时才可用血浆代用品（6%贺斯）。

防止感染

感染是发育性髋关节脱位手术的严重并发症之一。深部感染可造成关节粘连，活动受限，关节内感染其后果更严重。术前常规应用高浓度抗生素一组，特丽仙(克林霉素)2g ,于手术切开皮肤后开始输入，20min 内输完。巡回护士注意监督参与手术人员的各项无菌操作技术，从消毒皮肤到正确的铺巾，从限制参观人员到防止人员的来回窜动。术中行X线摄片时，用双层无菌大单将手术野及其周围的无菌面全部遮盖住。可有效防止交叉感染。本组病例无1例感染。

5.5人字石膏固定的护理

手术完毕，患儿行人字石膏裤固定。巡回护士协助术者将患儿的臀部架在人字石膏架上，背部用同样高度的软垫支撑，在由手术床向人字架移动的过程中，一要防止静脉输液的滑脱，二要防止气管插管的管道滑脱。巡回护士专人守护、保护患儿，防止躁动引起损伤。

5.6人字石膏固定6周后开始主动或被动功能训练，12周后可逐渐进行负重行走[3]

参考文献

[1]吉士俊, 马瑞雪, 阿良,等. 髋臼发育不良的临床病理演变规律[J ].中科骨科杂志，2001,21⑽:609

[2]李正, 王慧贞, 吉士俊.《实用小儿外科学》[M ]. 北京: 人民卫生出版社,2001,1386-1387.

[3] 扬建平, 戴祥麟,孙永胜. 儿童髋臼发育不良的手术治疗[J].中华骨科杂志2002.22⑵:121-122

[4] 俞卫锋. 麻醉与复苏新论 [M ].上海:第二军医大学出版社，2001 ,528，195—197.

作者简介:高兴莲(1968-), 女, 本科, 主管护师。