【专家出诊】

小切口即可治愈先天性心脏病和瓣膜病、不用体外循环就在跳动的心脏上搭起“救命桥”。相比传统的心脏外科开胸手术，微创外科手术的“小切口”在减少手术创伤、减少血液制品应用、促进病人早日康复及保持外表美观等方面具有明显优势。本期《专家出诊》，我们特邀武汉协和医院心脏外科主任董念国教授，与咱们介绍微创技术在心脏外科的应用——

本报记者 晏雯 通讯员 黄冬香 涂晓晨 吴惠亮

【出镜专家】

董念国，华中科技大学附属协和医院心血管外科主任、教授、博士生导师。现任中国医师学会胸心外科分会先心委员会副主任委员，湖北省胸心血管外科学会主任委员。曾先后赴瑞士苏黎世大学医院心脏外科、美国宾夕法尼亚大学医院心脏外科学习。在国内外较早提出了复合支架（hybrid scaffold）构建组织工程心脏瓣膜的观念。在实践工作中，坚持临床与科研并重的原则，近年来率先在省内乃至中南地区开展了一系列治疗婴幼儿复杂先心的手术（大动脉调转术、Nikaidoh术、主动脉离断Ⅰ期矫治，单心室一期矫治等）及冠心病杂交手术、长时间缺血供心保护和血型不匹配心脏移植手术，效果良好。在婴幼儿复杂先心病、冠心病、心脏和心肺联合移植等领域有很深的造诣。

专家门诊时间：每周二上午

咨询电话：027-85351609

先心病微创：小切口取代“大蜈蚣”

武汉协和医院心脏外科主任董念国教授介绍，大多数的先天性心脏病及时救治都可以通过手术得到根治或缓解症状。传统开胸手术后，患儿胸口留下长长的疤痕，不太美观，可能成为孩子的又一“心病”。而微创外科治疗小儿先心病可避免这一“心病”。主要方法有：

*微创封堵手术：在剑突上开2-3cm切口，在超声心动图引导下，通过具有记忆功能的，像伞一样的装置将未闭动脉导管、房间隔或室间隔缺损封堵起来，手术过程无需体外循环、不需输血，术后恢复快，3-4天即可出院，手术效果满意。近3年共施行微创封堵手术300余例，全部成功。

*小切口心脏手术：近3/4以上的患者不适合微创封堵手术，小切口手术应运而生。与传统完全胸骨正中劈开不同的是，小切口手术仅在胸骨下端（1/2-1/3）将胸骨切开；或者经腋下纵向切口，无须损伤胸部骨骼，手术切口长3-5cm，术中无需钢丝固定胸骨，术后疤痕小，利于美观术后放射学检查无金属影。

*胸腔镜辅助下心脏手术：成年先心病患者，通过胸腔镜辅助完成房、室间隔缺损修补手术。胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而进一步减小损伤。这种手术切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少，切口总长度5cm左右。

大多数常见先天性心脏病均可通过上述不同类型微创手术方式完成治疗，从而到达创伤小，出血少，恢复快，切口美容隐蔽，不影响胸骨形态与发育、费用无增加等多种优点，成为广大患者选择最多的手术方式。但微创手术对手术者技术和经验要求更高，协和医院心脏外科近3年已开展上述微创手术800余例，成功率达100%，无并发症发生，积累了丰富技术和经验，也具有更高的安全保障。

微创搭桥：杂交技术显神通

冠心病是老年人常见的心血管疾病，主要是供应心脏血供的冠状动脉狭窄引起心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。董念国介绍，心脏搭桥手术是目前治疗冠心病最有效的方法之一，尤其对于复杂危重症冠心病患者，心脏搭桥手术是目前唯一治疗手段。冠状动脉搭桥术是利用病人自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄的部位而到达远端，如一座桥梁使公路跨过山壑江河一样畅通无阻。目前，在冠脉外科开展的微创方式主要有：

*心脏跳动中的搭桥术：传统的冠状动脉搭桥术需要使心脏停止跳动，在体外循环下进行手术，手术创伤大，尤其对那些合并有肺功能、肾功能不全的老年患者，术后并发症多，恢复慢，严重影响手术效果。随着冠脉外科的进步，非体外循环下冠状动脉搭桥术逐步发展起来。非体外循环下冠状动脉搭桥术是利用特殊的手术器械，在跳动的心脏上创造一个相对静止、相对无血的环境，进行冠状动脉搭桥术。这种手术对机体的创伤小，手术风险相对降低，术后并发症减少，患者恢复快，尤其适用于冠脉外科高危病例。另一方面，手术的技术含量高，对外科医师的技术要求非常高。由于其免除了体外循环引起的全身性损害，故能减轻创伤，帮助术后恢复。近3年，该科完成不停跳搭桥手术603例，成功率99.5%。

*“内外结合”的杂交技术：杂交治疗就是结合内外科冠心病治疗优势，在保证效果的基础上，降低患者创伤，达到患者利益最大化的一种综合治疗策略，由介入医师通过心导管技术对有病变的冠状动脉进行血管的内部整型，而对于几根最重要的冠状动脉，则由外科医师进行小切口的搭桥手术。杂交技术结合了外科搭桥和介入治疗的优点，在微创的条件下手术效果既彻底，又能够保证重要的冠脉血管通畅时间更长。是一种创伤更少的，效率更高的手术方式，目前，协和心脏外科已经建立一站式杂交手术室。

*腔镜辅助下小切口微创搭桥术：常规冠脉搭桥是从身体正中劈开全程胸骨，完全暴露心脏表面进行的搭桥，创伤较大。近年协和心外科在腔镜辅助下经第四肋间5厘米大小的小口，行左乳内动脉与前降支端侧吻合。目前，此种微创搭桥手术特别适合年龄大，心功能低下、肝肾功能不全、出血倾向、卒中后遗症等体外循环高危患者，为重症冠心病患者手术提供了保障。

微创换瓣，不开胸的瓣膜手术

主动脉瓣是血液从心脏通向全身的“大门”，一旦出现严重狭窄，血液就无法被顺利送到全身。主动脉瓣狭窄在老年人中越来越常见，不少患者因年龄大、体质弱、病变重、合并症多等禁忌，无法承受外科手术。随着医学的进步，心脏换瓣的微创手术受到了外科医生和患者的重视与推崇。

*各种小切口手术：以往心脏换瓣手术无一例外的采用胸部正中切口，要劈开胸骨，患者创伤大，术后引流量多、伤口疼痛剧烈、恢复慢。尤其对于存在骨质疏松的老年患者而言，还可能发生胸骨不愈致纵膈感染等严重并发症。随着技术的成熟和手术器械的进步，逐步采用了各种小切口，比如：肋缘下切口，腋下切口，正中小切口等。微创心脏手术均采用右侧肋间小切口，长仅六厘米左右，不破坏胸廓完整性。术后恢复快，切口位置隐蔽、不影响美观。

*胸腔镜下心脏换瓣手术：这是随着电视摄影技术的快速发展和微型腔镜器械的不断革新而兴起的一种全新的微创心脏外科手术方法。电视胸腔镜心脏外科手术，是自体外循环应用以来胸外科领域又一里程碑性的技术革命，历经10余年的不断发展，现已成为一门成熟的微创心脏外科技术，已经能够完成心脏外科领域里部分手术。其最大的优越性是微创，即在保证手术效果的前提下，最大可能减少手术创伤，胸部只需三个小孔，不用开胸，术后疼痛轻，出血少，恢复时间短，手术费用低，符合美容要求。

*经外科途径介入心脏换瓣手术：国外已经研究了很多年，中国也已经进行了临床实验性手术。目前开展的是经皮主动脉瓣置换手术。在患者股动脉开了一个很小的口，将心导管准确送达手术部位，然后对患者重度狭窄的主动脉瓣进行球囊扩张，最后植入内含主动脉瓣膜的镍钛合金自膨胀支架，释放瓣膜，实现主动脉瓣的置换。该项手术应用心脏导管微创技术，无需开胸，创伤小、手术时间短、患者恢复时间快等优势更为高龄患者带来了希望。

主动脉夹层：微创封堵“定时炸弹”

董念国介绍，主动脉夹层动脉瘤、真性动脉瘤等心脏大血管恶性病变是最为凶险的心脏疾病，此类患者整个胸主动脉血管壁“薄如蝉翼”，平时的咳嗽、弯腰甚至情绪波动，都有可能导致主动脉破裂出血而瞬间死亡，根本无法抢救。主动脉夹层动脉瘤一旦发生，若不积极治疗，死亡率高达90%。目前主动脉夹层动脉瘤的治疗方法简单的可分为药物治疗、介入微创治疗和外科手术治疗。药物治疗适用于慢性主动脉夹层，效果有限，病情一旦发生变化，必须采取手术治疗干预，才能解除生命威胁。

对于夹层动脉瘤来说治疗的最好办法就是实施微创腔内隔绝术，主动脉夹层介入微创治疗主要是实行腔内隔绝术，就是借助X线透视技术，将带人工血管通过股动脉放到主动脉病变部位，“堵住”破口，高速高压血流被坚固的盾牌一样的人工血管阻挡在外，无法进入夹层，杜绝了动脉瘤破裂。同时，夹层里的血流慢慢静止并最终形成血栓，假腔逐渐消失。

相对于外科手术，腔内隔绝术的微创疗法只需在大腿根部开一个3厘米长的小切口，避免切断肋骨，不用开胸，并发症少，使得许多高龄、并发多种疾病经受不起开胸手术的患者得到治疗机会。手术时间只需1小时左右，术后当天就可以进食，次日即可下床活动，改善了主动脉夹层患者的生活质量，也解除了动脉瘤随时破裂的生命威胁。