一、管理理念

以人为本，病人至上，质量第一，注重细节，强化监督。

二、管理目标

满足患者需求，规范护理行为，优化工作流程，提高护理质量。

三、组织结构

在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。

三级护理质量控制组织： 组 长： 护理部主任

副 组 长： 分管护理质量的副主任

质控干事： 护士长

组 员： 科护士长、部分护士长、骨干护士

二级护理质量控制组织： 组 长： 科护士长

组 员： 本片护士长

一级护理质量控制组织： 组 长： 病房护士长

组 员： 护师或以上人员

四、质量标准

在参照国际相关护理质量标准、卫生部《医院管理评价指南》、《护士条例》及相关法律法规、《湖北省医院护理质量检查标准》、“优质护理服务示范工程活动”等的基础上，制定、修订《华中科技大学同济医学院附属协和医院护理质量评价标准》。护理质量评价标准包括但不限于：基础护理质量、重(危)病人护理质量、护理文件、感染控制、病区管理、 急救物品及各类药品管理、病人对护理服务满意度、护理人员对职业满意度、专科护理质量标准（共23项）等。

五、实施细则

（一）三级质控

1. 三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。

2. 三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。

3. 三级质控各组组长必须于当月规定日期将质控结果上交护理部。

4. 护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在科护士长会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。

5. 各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。

6. 各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。

7. 每月按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。

（二）二级质控

1. 二级质控由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量控制。

2．二级质控结果由科护士长进行处理。

（三）一级质控

1. 一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。

2. 一级质控结果由护士长进行处理。

（四）护理部组织专人对住院病人压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。

（五）各级质控人员不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，一旦发现有违反规定者，护理部将对之进行严格处罚。