酒精性肝病的治疗
分类及组织病理特点：
1、 分类：
酒精性肝病有三种类型：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。临床上不少病人肝脏可同时存在这三种病理改变。酒精性脂肪肝在酒精性肝病中最常见，表现为部分或整个肝细胞脂肪浸润。当20％--70％的肝脏受累时，病人肝脏重量增加2-3倍，肝细胞内有甘油三酯沉积，肝细胞核偏向一边使细胞呈“印戒状”。肝组织很少有炎症反应。部分病人肝组织内可见胆汁淤积。戒酒后肝组织中的脂肪沉积可逐渐消退。
2、发病机理
导致饮酒者肝损伤的因素很多，包括：①饮酒量及持续时间。无论饮何种酒，男性每周饮酒精量超过210g，女性每周饮酒精量超过140g，持续5年以上就有可能引起肝病。②性别。摄人酒精量相同时，女性比男性更易出现肝病，这可能与女性对酒精的耐受性差、酒精吸收快有关。③遗传性。与酒精性肝病相关的遗传基因尚未发现，但不同个体之间对酒精的氧化代谢能力、体内酒精毒性代谢产物的产生量、肝组织胶原表达活性均是不同的，特别是在一定条件下，某些饮酒者更易发生肝病。④营养。营养不良是导致饮酒者发生酒精性肝病的重要因素之一。补充蛋白质及富含胆碱的食物有利于酒精性肝病患者的康复。当病人戒酒后，如果仍不能够得到足够的蛋白质供应，酒精性肝病则仍不会得到明显改善。⑤其他因素。同时感染肝炎病或长期服用肝脏毒性药物，特别是在饮酒前后服用醋氨酚者极易发生酒精性肝损伤。酒精及其代谢产物对肝细胞具有直接破坏作用。乙醇可改变肝细胞线粒体及微管结构和功能，抑制肝脏的蛋白质合成、分泌及转运，抑制葡萄糖合成和糖原异生，干扰线粒体对脂肪酸氧化的代谢作用，促进甘油三酯在肝内蓄积，减少肝内谷胱甘肽，促使氧自由基产生，诱发纤维组织增生。乙醛是乙醇的主要代谢产物之一，它可抑制线粒体氧化功能。
此外，酒精性肝细胞损伤时，局部浸润的中性粒白细胞可释放多种细胞因子，从而加重或直接导致肝组织的损伤。
临床表现
酒精性肝病患者的临床症状多种多样。主要有两种类型，一是肝细胞坏死的表现，病人出现恶心、呕吐、黄疸、肝肿大及肝区叩痛。二是肝硬化、门脉高压。表现为腮腺肿大、男性乳房发育、腹水、肝掌、蜘蛛痣、门-体静脉侧枝循环、脾大及食管胃底静脉曲张破裂出血。其他表现还有厌食、晨起干呕腹泻、右季肋部不适。有些病人因为酗酒在社会上引起各种麻烦，影响工作，导致工作效率降低，甚至发生各种事故。还有些病人表现为忧郁，或出现乙醇酒精性肝病患者血清转氨酶升高，特别是AST和r-GT明显上升。晚期病人血清前胶原Ⅲ肽升高。出现高丙球蛋白血症，外周血白细胞升高。影像学检查可见脂肪肝或肝硬化。肝活检有助于确诊，并具有判断预后的作用。
酒精性肝病的治疗
酒精性肝病的治疗主要包括：①戒酒；②支持治疗；③对抗乙醇及其代谢产物的毒性作用；④积极治疗各种并发症；⑤心理治疗。
(一)戎酒及心理治疗
要治疗酒精性肝病首先要戒酒。轻病人可向医务人员咨询。医务工作者应向患者说明酗酒的危害、酗酒者应对个人及社会所承担的责任、治疗方法的选择、如何自我控制等问题。严重酗酒者，如那些已经发生酒精性肝病但仍继续酗酒的患者，不但要进行肝病治疗，而且应进行心理治疗。为防止发生戒酒后产生震颤性发狂等戒断综合征，可予病人服用镇静剂，如利眠宁或安定等。
(二)支持治疗
一般酗酒者每日进食蛋白质至少每千克体重1g，每日热量保持在2000卡，可适当补充中链脂肪，并补充多种维生素及微量元素。高蛋白、高热量、低脂肪饮食可减少肝内脂肪蓄积。此外，严重病例应予以氨基酸输入，特别是必需氨基酸对维持病人的营养状态、改善肝功能和减少死亡率具有重要意义。
酒精性脂肪肝的治疗与脂肪肝相似。严重酗酒伴黄疸病人应住院治疗。注意防止感染、消化道出血及肝性脑病的发生。
(三)对抗乙醇及其代谢产物的毒性作用
重症酒精性肝炎患者可适当使用糖皮质激素，特别是对酒精性脂肪肝和活动性酒精性肝炎患者，试用糖皮质激素有利于控制炎症反应，减少乙醇代谢产物对肝细胞的损伤作用。但对伴有消化道出血、腹腔或全身其他部位感染、糖尿病及肾功能不良者，应禁用糖皮质激素。
丙基硫尿嘧啶(propylthiouracil)是一种抗甲状腺素药物，它可降低机体代谢率，改善饮酒者肝脏缺氧状态。以前曾试用于治疗活动性酒精性肝病。剂量为每日300mg，服用1个月一1年。但目前尚未被临床接受。去脂药物，如腺苷酸、三磷酸腺苷可以减少急性酒精性肝炎患者肝内甘油三酯的合成，刺激线粒体内脂肪酸的氧化。安妥明可以减少甘油三酯合成，诱导体内酶活化，促进长链脂肪酸氧化。
青霉胺具有抑制胶原分子交联作用，减少胶原生成。秋水仙素可抑制细胞内微管对胶原的转运，降低血乳酸和脯氨酸浓度，改善肝功能。每日口服lmg，每周5d，可持续用药2-3年。但秋水仙素也有一定的毒性作用。雄性激素可促进体内蛋白质合成，改善凝血功能，加速脂肪消除，增加体内核酸合成。可予以病人睾丸酮或合成激素oxan—rolone治疗。长期服用oxanrolone可改善营养状态较好患者的症状，但营养状态不良者应禁用oxanrolone。谷胱甘肽、超氧化物歧化酶、丹参等均有清除乙醇代谢过程中产生的自由基，减轻或避免肝内活化巨噬细胞、枯否细胞及星状细胞引起的病变。此外，多种中药如桃仁、丹参、当归、川芎、赤芍、汉防己甲索等可改善肝脏微循环，防止肝细胞变性坏死，减少胶原纤维的产生或增强胶原酶活性，有助于抗纤维化。解放军第302医院开发研制的“复方鳖甲软肝片具有显著的抗肝纤维化作用，对防治慢性酒精性炎向肝硬化发展具有明显的临床疗效。
(四)积极治疗各种并发症
1．上消化道出血：嗜酒患者可出现上消化道出血。出血的原因可以是酒精引起的急性胃粘膜糜烂出血或原有溃疡病复发引起的出血。晚期酒精性肝硬化者也可因食管、胃底静脉曲张破裂出血。
2．腹水：酒精性肝病患者常有营养不良，如果同时有肝硬化、肝功能衰竭和门脉高压症时，病人可出现腹水，甚至出现原发性腹膜炎。此外，酗酒者常同时伴有电解质紊乱，此时应慎重应用利尿剂治疗
3．肝昏迷：酗酒后，酒精性肝病者可因酒精的作用出现神经、精神异常，此时应与酒精性肝硬化引起的肝性脑病相鉴别。肝性脑病的发生常有许多诱因，如消化道出血、电解质紊乱、感染等，故在治疗肝性脑病的同时，应注意去除导致肝昏迷的各种诱因。
4．感染：酒精性肝病患者的营养状态较差，全身免疫力低下。特别当出现肝硬化腹水时，病人极易发生细菌、霉菌感染。因此在治疗酒精性肝病的同时要积极预防感染。
5．电解质紊乱和酸碱平衡紊乱：因酒精的作用，病人进食量少、排泄多、胃肠道与肾小管吸收不良，导致出现多种电解质及酸碱平衡的紊乱，应注意及时予以纠正。
(五)肝移植
晚期酒精性肝硬化患者可进行肝移植。肝移植后，患者的生存率与其他终末期肝病的肝移植相当，甚至更好。但酗酒者肝移植后仍有20％的人可能仍继续大量饮酒，且不少患者不能坚持免疫抑制剂治疗因此在目前供体肝来源稀少的情况下，是否应当为酗酒者进行肝移植尚有许多争论。有些人认为，进行肝移植前，至少要证明饮酒者已戒酒6个月以上。多源于生活中的一些问题，故病人除需要进行身体治疗外，应积极地去心理诊所求治。
(六)其他治疗
Disulfiram是美国FDA批准的一种乙醇抑制剂，它是一种用于治疗乙醇依赖症病人的药物。服用disulfirmn的病人当再次饮酒时，会出现厌恶感。但双盲对照临床试验发现，病人对disulfi—ram的依从性较差，而病人对纳络酮的依从性则较好，故纳络酮现已逐渐代替disulfiram用于治疗酒精依赖性病人。纳络酮是一种长效、非选择性阿片受体拮抗剂，与其他治疗方法相结合，可有效地缓解病人对酒精的依赖性。纳络酮可用于治疗肥胖症、食欲旺盛、痴呆症、孤独症、精神迟钝症等。1984年美国FDA批准了纳络酮用于治疗乙醇依赖症病人。双盲、安慰剂对照临床试验发现，每日服用纳络酮50mg可使50％的酗酒病人不再对酒精出现依赖性。用纳络酮治疗乙醇依赖性病人前，应对病人进行全面的身体及心理检查，同时要帮助病人戒酒、戒毒。服药头2d，纳络酮每日剂量为25mg，以后可改为每日50mg，服药至少持续6个月。如果病人要进行外科手术，术前至少要停药3d.口服常规剂量的纳络酮后，常见副反应为恶心及呕吐。其他还有皮疹、头痛、抑郁、乏力、困乏等，这可能与药物阻断内源性阿片的作用、引起暂时的阿片戒断有关。但随着继续用药，这些症状会很快自行消失。常规剂量的纳络酮不会引起肝毒性，但超剂量服用纳络酮后可发生剂量相关的肝损伤，如血清AST升高等，停药后肝功可自行恢复。与酒精引起的肝损伤相比，纳络酮对肝的毒性微不足道，因此对血清ALT在正常最高值3倍以下、无低白蛋白血症、血清总胆红素不高的酗酒者，均可应用常规剂量的纳络酮。但对有轻度肝功异常者，应在开始服药后的第4、第8、第12周．以及此后的每3个月进行一次肝功检查，特别是同时服用其他影响肝功能的药物时，更应注意复查。急性肝炎或重型肝炎患者应禁用此药。长期服用纳络酮还可影响神经内分泌系统的稳定性，如病人体内糖皮质激素升高等，因此免疫缺陷病人、育龄妇女、孕期及哺乳妇女不宜服用纳络酮。接受纳络酮治疗的病人需慎用其他止痛药、麻醉药。
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