肝病专科

　　医疗范畴：病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、
肝硬化腹水、肝癌、药物性肝损伤等疾病的诊治。

　 专科介绍：肝病专科依托协和医院先进的设备优势和肝胆外科、器官移植中心、
消化内科和传染科的强大技术力量，应用螺旋CT、核磁共振（MR）、彩色超声血流
多谱勒、基因芯片、蛋白芯片及ECT等开展肝癌、肝脏占位病变的诊断及各型肝炎病
毒抗原、抗体、核酸定性定量检测、肝纤维化指标、肿瘤标记物的检测工作。

　　中心在五十年的临床实践中探索出了一套疗效卓著的治疗方案：使用国内外各种
抗病毒制剂，对慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者开展抗病毒、调节免疫治疗，并采用中
医辨证施治实施个体化治疗方案；对于肝移植患者可应用中药克服移植后的免疫排斥反应；对于肝硬化脾功能亢进的和门脉高压的脾切除及肝癌介入治疗后的患者采用中西医结合方法进行术后康复治疗，显著提高了疗效；对肝硬化各期并发症治疗如肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征及食管胃底静脉曲张破裂出血等应用结肠透析、中药灌肠、中药止血、食管静脉曲张套扎及硬化治疗等综合手段使临床疗效显著高于同类水平；在治疗药物性肝损伤时也有独到之处，降酶快，退黄迅速。在长期的实践中研制出治疗脂肪肝、急慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等肝病的系列中成药应用于临床；在膳食方面推广中医营养药粥(膳)，配合药物治疗，促进康复。我科拥有一批献身肝病事业，获得医学博士学位，具备丰富临床经验的高素质肝病医生，可为病人提供肝病预防，诊断，治疗，康复全程优质服务，同时提供给病人肝病防治知识。
　　随着急性重症肝病、慢性肝病内科治疗方法学和疗效上的进步，肝硬化门脉高压症病人在肝病病人中的百分比有明显增多的趋势，加之这些病人的生存期也因医学的进步而明显延长，食管静脉曲张伴破裂出血、严重脾功能亢进等并发症的发生率也明显增高，因此，外科治疗在门静脉高压症等肝病治疗中的地位就愈显重要．

一、治疗原则

　　外科治疗门静脉高压症主要指征是食管胃底静脉曲张破裂出血的预防和治疗，其次是纠正脾大和脾功能亢进。外科医师应正确掌握手术时机，严格掌握手术适应证，这是提高疗效、降低并发症的重要保证。肝功能储备的评估：
除了肝移植以外，门静脉高压症的外科治疗只是治标的方法，主要目的是控制上消化道大出血和解决严重的脾功能亢进，给病人创造一个出血危险性小、全血细胞正常、机体免疫功能正常、循环代谢基本正常的环境，为内科治疗的施实和肝功能的逐步恢复创造必要的条件。

外科手术的成功率和术后病情的转归与肝功能状况有密切关系。因此，准确地评估肝功能储备是非常重要的。

1．Child及Child-pugh分级 为客观地评价肝功能，曾有各种判断标准，比较常用的是1964年由Child提出的Child分级。
1973年Pugh等对Child分级法进行了改良，用凝血酶原时间替代了营养状态这一指标，并改变了原分级中以1项定全局的评级法而代之以评分法，即以5项指标的总得分来综合评定肝功能的好坏，因此较Child分级法更客观、合理。总分5分或6分者肝功能良好(A级)；7-9分者中等(B级)；10分以上者肝功能差(C级)。1989年，国外学者又将“凝血酶原延长时间”改为“凝血酶原活动度”。
1983年全国第一次门静脉高压症专题讲座讨论会上，根据我国的情况，参照国外的标准，制定了我国的肝功能分级标准。

二、手术适应证的选择

1．出血病人的手术适应证 有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的患者发生大出血，如果进行急诊外科手术，死亡率很高，可高达60％一70％。正确的处理是先采用非手术疗法止血，包括应用三腔二囊管压迫以及经内镜行硬化剂注射或曲张静脉套扎等，出血控制后继续护肝治疗，肝功能恢复至一定水平后，按上述方法进行肝功能储备的测定，如肝功能储备好，应尽早行手术治疗；如肝功能储备较差，则应在保肝的同时，给予内科预防再出血治疗，并进行再出血危险性的评估，应在再出血前给予手术治疗。病人在手术前发生再出血，或让病人怀有不再第二次出血的侥幸心理是医生治疗上的失败，是应该杜绝的。
对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(A、B级)发生大出血，特别是在出血早期，病人的循环基本稳定的情况下，应在三腔二囊管压迫的同时经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，往往会在近期内反复出血(1—3个月)，每次出血必将导致肝脏等系统器官进一步损害。积极采取手术止血，不但可以有效止血，防止再出血，而且是预防发生肝性昏迷的有效措施。

2．关于预防出血手术的适应证

　　西方国家的门静脉高压症多系酒精性肝损害引起，戒酒后病情稳定，且趋于好转。据统计，肝硬化患者中仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的患者中有50％～60％并发大出血，加之近年来一些非手术止血方法的开展，更使得对预防性手术治疗的适应证控制得更加严格。因此，西方国家对投有出血的患者一般不主张行预防性手术治疗。
但我国的情况则大不一样。门静脉高压症的病因多为肝炎肝硬化，病因具有持续性，病情具有发展性，因此，对门脉压力较高，有重度食管胃底静脉曲张且出血危险性大的患者，适时的预防性手术是合理的，尤其是合并脾大、脾功能亢进时更有脾切除的适应证。统计资料表明，施行预防性手术者的出血率仅为非手术者的1／6，5年生存率亦比前者高出34．29％。

3．关于脾功能亢进的手术适应证

　　目前，多数学者把食管静脉曲张破裂伴高风险出血视为预防性手术治疗的主要适应证，或是唯一适应证。主要理由是，食管静脉曲张破裂出血可能是致命的，对机体特别是肝功能的打击大，而脾功能亢进是非致命的，即使不治疗，机体也能在一定的程度上或一定的时间内耐受。而且手术对肝功能的保护是不利的，脾功能亢进的手术治疗似有没有解决主要矛盾之嫌。
临床实践表明，肝硬化门静脉高压症各并发症的发生发展是多样化的，并非是按着某一定式来进展的。对于大多数病人，食管 曲张静脉可能的出血是主要的临床表现，是治疗的主要矛盾，而有 一小部分病人，脾功能亢进是最主要的临床表现，对这些脾功能重度亢进的病人(最严重者白细胞总数为0．4x109/L)进行了观察，发现这些病人体液免疫和细胞免疫均有明显的降低，常发生肺部或其他部位的感染，肝功能进行性降低，内科治疗无法控制，而且约有1／4的病人并发了肝癌。对于这些脾功能重度亢进的病人，不管食管静脉曲张程度是否严重，适时的手术治疗可有效地治疗白细胞过低的状态，纠正机体的免疫缺陷，控制频发的感染，既利于肝功能的保护，又在一定程度上能够预防肝癌的发生。对这类病人应主张尽早手术。

4．门静脉高压症合并肝癌时的手术治疗原则

　　肝硬化病人的门诊随访已成为共识。门静脉高压症合并肝癌，特别是早期肝癌，越来越常见。对于这类病人的正确处理是肝病外科医生的新课题。
　　肝癌治疗的同时治疗门静脉高压症在一定程度上具有必要性。因为早期肝痛的治疗往往以肝段或肝叶切除为主，肝段或肝叶切除可导致肝内血液流出道进一步降低，加之手术创伤、应激等因素，术后门静脉高压症的程度往往进一步加剧，术后发生食管曲张静脉破裂出血或再出血的可能性陡增，如果忽略了门静脉高压症的处理，在肝癌生存期发生食管曲张静脉破裂出血或再出血，引起死亡，或缩短生存期，则可视为治疗上的失误。因此，肝癌治疗的应同时治疗门静脉高压症。

　　原则上，肝癌的治疗和门静脉高压症的治疗应同时考虑，治疗决策的制定应综合考虑以下因素：肝癌治疗的满意程度(可切除与否)、癌组织的病理类型(生存期大概多长)、有无食管曲张静脉破裂出血史、食管曲张静脉出血的可能性、机体一般状态特别是肝功能的储备、门静脉压力的高低、脾功能亢进的程度、病人的经济承受能力等。只有全面、充分地考虑了以上各因素，才能制定出科学、合理的治疗方案。我们主要按以下几种情况进行掌握。 对于无食管曲张静脉破裂出血史、肝功能储备好、门静脉压力在35cmH2O以下者，肝癌治疗完成后应加用脾动脉结扎+冠状静脉结扎术即可，或脾切除术+冠状静脉结扎术，对可切除性肝癌的治疗尤应如此，对于不可切除性肝癌，考虑到以后的栓塞、化疗等治疗，这些辅加手术也是有益的。

　　对于有食管曲张静脉破裂出血史或反复出血史者，如肝功能储备尚好者，肝癌治疗完成后最好加用脾切除术+贲门周围血管离断术。对可切除性肝癌的治疗尤应如此。

三、手术方式的选择

　　外科手术方式繁多，主要有分流术、选择性分流术、断流术及肝移植术。这些手术各有优缺点，很难说某一手术可取代另一种手术。且门静脉高压症的发病机制和病因不尽相同，不应认为某一种手术可适用于所有类型的门静脉高压症患者。应根据手术时机、手术适应证、病因、患者肝功能和血流动力学状况及外科医生的技术和经验等因素来选择手术方式。总的来说，门静脉压力的升高是引起食管静脉曲张破裂出血的原因，但亦是维持门脉血向肝灌注的保证，是机体的一种代偿反应。因此，全门—体分流术已逐渐被摒弃，而改作限制性门—体分流术。选择性分流术在理论上可降低食管胃底曲张静脉的压力，同时又可维持门静脉压，这种选择性降压作用的远期效果有待进一步证实，加上手术操作复杂，故一直未能在国内推广。断流术的合理性是明显的，但术后仍有一定的复发出血率，还应配合硬化剂治疗和药物治疗。

肝硬化的中医中药治疗

　　肝硬化是一种以肝脏损害为主要表现的慢性全身性疾病，是各种致病因素持久或反复地损害肝脏组织，引起肝细胞变性、坏死、再生和纤维组织增生等一系列病理变化，结果扰乱了肝内的正常结构，使肝脏变形，质地变硬，故名肝硬化。其主要临床表现为由肝功能减退和门静脉高压所引起的一系列症状和体征。
　　祖国医学虽没有“肝硬化”的病名，但从本病的临床表现来看，在“臌胀”、“单腹胀”、“症积”等证候中可见到有关本病的记载，如《灵枢·水胀》篇记载的腹胀证候是“腹胀，身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。飞景岳全书·肿胀)在描述臌胀病的病因时说：“纵酒无节，多成水臌。”(医门法律·胀病论)认为腹水的形成，都由腹部肿块引起，如说：“症瘕、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕斗，腹大如瓮是名单腹胀。”可见祖国医学很早对本病已有一定的认识。

一、辨证论治

　　本病的早期，多属肝郁脾虚及气滞血瘀；腹水一旦形成，则属水湿内阻；后期多累及于肾，而分为脾肾阳虚和肝肾阴虚。临证所见，往往本虚标实，虚实夹杂，治疗原则是标本同治，攻补兼施，以行气、化瘀、消水治其标，以调补肝、脾、肾治其本。

（一）肝硬化代偿期

1．肝郁脾虚

主证：食欲减退，胸腹闷胀，嗳气不舒，两胁胀痛，或偶有恶心呕吐，乏力、便溏。苔白滑，脉弦。
治法：疏肝健脾。
方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡15g，枳壳10g，白芍log，茯苓30g，炒白术15g，川芎log，制香附15g。
临床加减：如见舌苔厚腻，胸闷饱胀等湿滞较重者，可酌加苍术、厚朴、生山楂、鸡内金等；偏于脾虚运滞者，加黄芪、砂仁；偏于肝气郁滞者，加广郁金、佛手、陈香片。

2．肝脾血瘀

主证：左胁下可触到明显症块，两颧红纹，肝掌、蜘蛛痣，或胁下胀闷疼痛、或刺痛、或胀、或酸。舌质暗红或紫暗，或舌边有瘀点、瘀斑，脉弦缓或弦涩。
治法：理气活血，消症散结。
方药：膈下逐瘀汤加减。
当归15g，赤芍30g，桃仁15g，红花15g，丹参30g，香附log，枳壳log，五灵脂12g。
临床加减：疼痛明显者，加三七、玄胡、郁金等；脾虚湿困者，加黄芪、桂枝、茯苓；如兼阴虚者，加生地、白芍等；下肢酸困者，加怀牛膝。

（二）肝硬化失代偿期

1．湿热蕴结
主证：腹大坚满，膨胀拒按，朝宽暮急，甚则脐尖背手，身目黄染，烦热，口苦口臭，口渴欲饮，便秘或便溏，舌苔黄腻，舌质红，脉滑或滑数。
治法：清化湿热，利水消胀。
方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。
茵陈30g，黄柏15g，山栀子12g，金钱草30g，海金砂20g，泽泻30g，车前草20g，半边莲20g，败酱草20g，蔻仁12g。
临床加减：腹胀甚者，加莱菔子30g；口苦明显者，加生石膏30g(先煎)；热毒炽盛者，加双花30g，穿心莲30g；脾虚湿盛者，加炒白术、猪苓、茯苓各30g，桂枝15g，川芎10g。

2．水湿内阻

主证：腹膨如鼓或如蛙形，胸腹满闷，恶心纳呆，小便短少。舌质红，苔薄或白腻或白滑，脉弦细或弦滑。
治法：运脾利湿，理气行水。
方药：胃苓汤加减。
苍白术各9g，厚朴12g，茯苓30g，泽泻30g，青陈皮各10g，木香9g，砂仁6g，车前子20g。
临床加减：若体实而腹水多的患者，可用黑白丑粉，禹功散，甘遂末以逐水。

3．脾肾阳虚

主证：除前述水湿内阻的症状外，尚有面色萎黄或酰白，畏寒肢冷，神倦便溏，舌质淡胖，脉沉细无力。
治法：健脾温肾，化气行水。
方药：附子理中汤合五苓散加减。
制附子15g，肉桂粉2g，黄芪30g，炒白术15g，干姜5g，泽泻30g，茯苓30g，车前子30g，冬瓜皮30g。

4．肝肾阴虚

主证：除前述水湿内阻的症状外，尚有面色黧黑，口燥唇干，心烦潮热，鼻衄牙宣，舌红少苔或舌质红绛或光剥无苔，脉细数等。
治法：滋养肝肾，育阴利水。
方药：一贯煎合猪苓汤加减。
北沙参12g，麦冬10g，生地15g，枸杞子12g，牡蛎30g，泽泻30g，猪苓30g，茯苓30g，阿胶10g(烊化)，滑石12 g。
临床加减：若见神识异常者，可加石菖蒲、郁金；神志昏迷者，可急用安宫牛黄丸以凉营清热宣窍；若出现大量吐血、下血等危急症状，应予以抢救，急用犀角地黄汤以凉营止血；因气随血脱，急用独参汤以益气固脱，此外白芨粉和参三七粉亦可选用。

二、单方验方

1．三七粉

药物：云南产三七粉1．5 g。
方法与主治：日3次口服，用6周。用于治疗肝炎肝纤维化。血清肝纤维化指标(HA、LN、PⅢP)治疗前后自身及与对照组相比均有显著性差异P<0．01或0．05。(王宝平)

2、黄蜜浆

组成：生打黄、蜂蜜。
方法与主治：生大黄研细末，过80目筛，按蜂蜜10mL拌生大黄粉2g配制。初次按生大黄粉2g口服，每日3次，而后以大便次数每日3—5次为度，进行剂量调整，用至大便潜血转阴后1 d。主治上消化道出血(属肝硬化胃粘膜病变者)。

3．绞银汤

组成：绞股蓝30g，银杏叶6g，桑寄生15g，土茯苓20g，郁金20g，枳壳10g，白芍、白术各15g，丹参30g，鸡内金15g。
方法与主治：湿热明显加泽泻、猪苓、虎杖；脾虚较甚加参须、
砂仁；膨胀明显加马鞭草、大腹皮、蜣螂虫；胁痛较剧加炮山甲、八月札；阴虚明显加生地、沙参；阳虚下肢肿甚，加仙灵脾、巴戟天；腹水较著加楮石子、益母草(60—120g)。每日1剂，水煎，2次分服。3个月为1疗程，一般2个疗程。病情稳定后，以基本方加紫河车、炮山甲、参三七等，研细末制丸，每服3—4丸，日3次，连服3月，或单以绞股蓝，煎汤当茶频饮，每日50—80mL，连用3个月。或以绞股蓝煎汤当茶服丸药。用治肝炎后肝硬化。

4．清利活血汤

组成：鸡骨草30g，平地木30g，岗稔根30g，蛇舌草30g，丹参9g，郁金9g。
方法与主治：ALT增高加穿破石、垂盆草；TBIL增高加西茵陈、制大黄；丁球蛋白增高加炮山甲、蚕蛹粉：Alb降低加保肝能注射液(韩哲仙方：由丹参、太子参、白术、黄芪、五味子制剂而成)。
每日1剂，治疗时间3个月。用于各种慢性肝炎后期或肝硬化生化指标持续不降者。

5．抗纤工号方