致命的产科出血:凶险型前置胎盘
发布时间:2013-03-04
作者:宣传部
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    产科经常和出血相伴。产科医生经常称自己从事的职业是血腥的事业。这是因为即便医学水平不断发展,但是产科出血所致产妇死亡率仍居高不下。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因,是最为常见的临床急危症之一。

    前置胎盘的高危因素包括流产、清宫、剖宫产史、多胎妊娠、吸烟等。近年来其发生有逐渐上升趋势。曾做过剖宫产手术的孕妇,胎盘位于前次手术疤痕部位,这种类型的前置胎盘称为凶险型前置胎盘,其情况更为复杂,常伴发胎盘植入,产后出血更加严重,子宫切除率明显增高。

    我院妇产科近来诊疗大量凶险型前置胎盘,在此方面积累了丰富的经验。其中,邹丽教授牵头撰写并发表了全国前置胎盘的临床诊断与处理指南。明确了若干前置胎盘诊断与处理的要点,做到了既与国际指南接轨,又结合我国临床实际。仅近3个月,我科就处理了19例完全性前置胎盘,其中凶险型5例,3例切除子宫。最多出血2000~4000ml。经过全面的术前诊断和完善准备,各患者适时剖宫产,并同时进行了子宫切除术,预后良好。

    对此类患者成功救治的关键点在于:充分的术前评估;选择合适的终止妊娠时机;制定合理的手术方案。我们应根据指南科学预测短期内阴道大出血风险,推荐做好充分准备的择期手术终止妊娠,其预后远远优于未做足准备的急诊手术。术前需准备充足同型红细胞及血液制品,以防孕术中术后发生失血性休克危及母子生命安全。
此类患者应在术前通过超声确定胎盘位置及胎方位,这为手术入路提供依据,以便胎儿顺利娩出,为预防术中出血难以控制发生休克。使用磁共振了解胎盘位置、胎盘粘连植入情况、子宫与膀胱关系,充分的了解病情,有利于做好全面准备。

    手术过程中子宫切口的选择不当,就会造成分娩和处理的困难。前置胎盘妈妈的子宫下段形成不良,子宫肌厚,没有伸展,伴随子宫的收缩,宫内压力高,而且未成熟的宝宝对压迫等刺激耐受性差,术中会遇到出血多,胎儿娩出困难等诸多问题。应根据胎盘附着部位灵活选择手术切口,视术中情况决定是否保留子宫。对于胎盘面积大、子宫壁薄、收缩差、短期内大量出血者应果断切除子宫,以免优柔寡断造成患者预后不佳。对于术中出血少、植入面积小的患者,可以保留子宫。使用缝合、压迫等方法止血。术后加强抗炎、子宫收缩,并监测阴道出血和感染情况。

    成功救治凶险型前置胎盘是产科医师的责任,但是我们深有感触,防更重于治。我们更要做到重视宣教,促进健康生活、注意避孕、减少宫腔操作;合理选择终止妊娠方式,降低无指征剖宫产率。重视围产期保健、加强产前检查。减少前置胎盘的发生、降低孕产妇及胎婴儿病率及死亡率。(妇产科  赵茵  路思思)

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